Poskytovatel
a) jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození osoby,
b) datum zahájení poskytování pobytové
c) jméno, popřípadě jména, příjmení opatrovníka a adresa pro doručování nebo označení obecního úřadu
d) datum a četnost projevených vážně míněných nesouhlasů osoby s poskytováním pobytové
e) záznam o splnění povinnosti oznámit soudu podle § 91b odst. 1 skutečnost, že osoba projevila vážně míněný nesouhlas s poskytováním pobytové
f) popis vyřešení situace.